Imprimer cette page en 2 exemplaires à compléter et signer dont un à nous retourner

Notice d’informations ET Convention d'honoraire annexée au contrat souscrit suite à la proposition n° auprès de la compagnie

 

I-/ Présentation de Mon Assureur.fr

 

Courtier d'assurance (art. L.520-1, II, 1°, b du Code des assurances).N° ORIAS : 11063102  (site Internet : www.orias.fr). Soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel (61rue Taitbout, 75436 PARIS CEDEX 09).Mon-Assureur.fr interroge le marché à la suite de votre demande, et vous propose le produit d'assurances le mieux adapté à votre situation. Liens capitalistiques avec une entreprise d'assurance : non oui

 

II-/ La liste des partenaires avec lesquels le cabinet Mon-Assureur.fr travaille est disponible sur simple demande

 

Les partenaires de Mon-Assureur.fr vous exposeront distinctement du présent document et sous leur propre responsabilité les conditions dans lesquelles il vous proposeront le contrat d'assurance que vous avez souscrit. Dans le cadre de leur  intervention en qualité d'Intermédiaire d'Assurances, ces derniers peuvent éventuellement imputer des Frais de Courtage Intermédiaire (FCI) dont le montant est explicitement indiqué sur vos Dispositions Particulières.

 

III-/ Le contrat d'Assurance et les formules de garanties  vous sont proposés en fonction de votre situation, de vos exigences et de vos besoins

 

Vous avez contacté Mon Assureur.fr pour souscrire un contrat d'assurance. Préciser ci-après les situations, exigences et besoins du ou des conducteurs déclarés. C'est en fonction de ces éléments d'informations que nous vous proposons d'adhérer au contrat d'assurance adapté à la situation que vous nous décrivez.

 

IV-/ Situation du (ou des) conducteur(s) déclaré(s) :La (ou les) case(s) qui vous correspond(ent) est (sont) cochée(s)

 

nonoui

Agé de moins de 23 ans

non oui

Vous avez moins de 3 ans de permis

non oui

Agé de 23 à 70 ans

non oui

Résilié par votre précédent assureur

non oui

Agé de plus de 70 ans

non oui

Vous avez eu un retrait de permis sur les5 dernières années

Le nom de la compagnie auprès de laquelle ce contrat est souscrit figure sur votre attestation d’assurance

 

V-/ Vos exigences et vos besoins Cochez les cases qui vous correspondent

 

non oui

Vous souhaitez assurer votre voiture

non oui

Vous souhaitez assurer votre moto, quad ou scooter

non oui

Vous souhaitez assurer votre habitation

non oui

Vous souhaitez souscrire à une complémentaire santé

La formule de garantie figure dans les conditions particulières de votre contrat

 

VI- / Paiement des frais de dossiers:  Le paiement des frais de dossier peut se faire via le système de paiement Paypal*, par carte bleue, chèque ou mandat.

L'assuré s'acquittera des frais de dossier de au moment de la validation du contrat sauf s'il demande  à différer le paiement des frais au mois suivant ou un réglement en 2 fois. *

Autres frais annexes : Gestion annuelle =15.00 €; Avenant = 5.00 € ; Gestion de sinistre = 7.00 € ; Résiliation hors échéance principale = 10.00 €

non oui

L'assuré demande à différer le paiement des frais au mois suivant ce qui en portera le montant à

non oui

L'assuré demande à payer les frais en 2 fois* ce qui en portera le montant à : 2 reglements de

 

Le démarchage pour les contrats d’assurances :

A compter du 1er juillet 2008, toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance hors du cadre de son activité commerciale ou professionnelle, pourra y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.L’exercice du droit de renonciation dans le délai prévu entraîne la résiliation du contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée mentionnée au même alinéa. Dès lors qu’il a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, le souscripteur ne peut plus exercer ce droit de renonciation. En cas de renonciation, le souscripteur ne peut être tenu qu’au paiement de la partie de prime ou de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu’à la date de la résiliation.

L’entreprise d’assurance est tenue de rembourser au souscripteur le solde au plus tard dans les trente jours suivant la date de résiliation. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent intérêt au taux légal. Ces dispositions ne concernent pas les contrats d’assurance-vie

 

*Paypal est une Marque déposée. Dans le cas où l'assuré ne dispose pas  de compte Paypal il autorise le cabinet Pixel-Caramel Mon assureur.fr à lui en créer un. Son compte sera paypal : et son mot de passe lui sera communiquer par courrier postal

 

 

reconnaît avoir pris connaissance du présent document avant la conclusion du contrat

Fait en deux exemplaires, à FORBACH le

Signature assureur :

Signature de l'assuré :

 

 

Sarl Mon-Assureur.fr  au capital de 5500,00 €, 2c rue Jean Jaurès BP 09 57600 FORBACH Tel : 03 87 04 65 14 Fax 03 68 38 01 99 http :// www.mon-assueur.fr RCS Sarreguemines N° Siren : 527 662 316. Banque LCL FORBACH 30002 07033 0000070589G 92IBAN: FR34 3000 2070 3300 0007 0589 G92 BIC: CRLYFRPP